ชื่อ-นามสกุล

วัน/เดือน/ปีเกิด

เพศ เพศชายหญิง

เบอร์โทรติดต่อ

เวลาที่สะดวกให้ติดต่อกลับ

LINE ID

สนใจทำประกันชีวิตให้ความคุ้มครองในลักษณะใด? สนใจทำประกันชีวิตให้ความคุ้มครองในลักษณะใด?ประกันสุขภาพประกันชีวิตประกันโรคร้ายประกันโรคร้ายแรงประกันอุบัติเหตุ

อีเมล

ที่อยู่ปัจจุบัน

เลือกแผนความคุ้มครอง เลือกแผนความคุ้มครอง1,000 บาท/วัน2,000 บาท/วัน3,000 บาท/วัน4,000 บาท/วัน5,000 บาท/วัน

เลือกช่วงอายุ เลือกช่วงอายุ16-35 ปี36-45 ปี46-64 ปี

การเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล การเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของ บริษัท เมืองไทยประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) และยินยอมให้บริษัท จัดเก็บ ใช้และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลและข้อมูลส่วนบุคคลที่มีความอ่อนไหว เช่น ข้อมูลสุขภาพ ที่ได้รับจากข้าพเจ้าเพื่อวัตถุประสงค์ในการประชาสัมพันธ์ข้อมูลข่าวสาร การจัดทำรายการส่งเสริมการขายและการตลาดการประมวลผล วิเคราะห์เพื่อพัฒนาผลิตภัณฑ์และการให้บริการ และนำเสนอผลิตภัณฑ์หรือบริการของบริษัทในอนาคตผ่านช่องทางตัวแทนหรือนายหน้าประกันชีวิต พนักงาน ช่องทางโทรศัพท์หรืออิเล็กทรอนิกส์ หรือช่องทางอื่นใด โดยให้ถือว่าการทำเครื่องหมาย ☑ เป็นการแสดงเจตนาให้ความยินยอมของข้าพเจ้า ซึ่งท่านสามารถศึกษารายละเอียดนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัทและสิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลได้ที่เว็บไซต์ https://agent-muangthai.com/privacy-policy/