ชื่อ-นามสกุล

วัน/เดือน/ปีเกิด

เบอร์โทรติดต่อ

เวลาที่สะดวกให้ติดต่อกลับ

LINE ID

อีเมล

ที่อยู่ปัจจุบัน

เลือกเพศ เลือกเพศชายหญิง

เลือกช่วงอายุ เลือกช่วงอายุ30 วัน - 15 ปี16 - 25 ปี26 - 60 ปี61 - 65 ปี66 - 70 ปี71 - 75 ปี

เลือกแผนความคุ้มครอง เลือกแผนความคุ้มครองแผนที่ 1 : 200,000 บาทแผนที่ 2 : 500,000 บาทแผนที่ 3 : 1,000,000 บาทแผนที่ 4 : 1,500,000 บาทแผนที่ 5 : 2,000,000 บาทแผนที่ 6 : 5,000,000 บาทแผนที่ 7 : 10,000,000 บาท

การเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล การเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของ บริษัท เมืองไทยประกันชีวิต จำกัด (มหาชน) และยินยอมให้บริษัท จัดเก็บ ใช้และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลและข้อมูลส่วนบุคคลที่มีความอ่อนไหว เช่น ข้อมูลสุขภาพ ที่ได้รับจากข้าพเจ้าเพื่อวัตถุประสงค์ในการประชาสัมพันธ์ข้อมูลข่าวสาร การจัดทำรายการส่งเสริมการขายและการตลาดการประมวลผล วิเคราะห์เพื่อพัฒนาผลิตภัณฑ์และการให้บริการ และนำเสนอผลิตภัณฑ์หรือบริการของบริษัทในอนาคตผ่านช่องทางตัวแทนหรือนายหน้าประกันชีวิต พนักงาน ช่องทางโทรศัพท์หรืออิเล็กทรอนิกส์ หรือช่องทางอื่นใด โดยให้ถือว่าการทำเครื่องหมาย ☑ เป็นการแสดงเจตนาให้ความยินยอมของข้าพเจ้า ซึ่งท่านสามารถศึกษารายละเอียดนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัทและสิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลได้ที่เว็บไซต์ https://agent-muangthai.com/privacy-policy/